大咖说 | 高鸿云:孩子能专心看电视玩手机,注意力就没问题?到底是好动还是多动?

什么是多动症(即ADHD,注意缺陷多动障碍)?

为什么会得ADHD?

哪些因素会影响注意力发展?

儿童青少年的哪些行为需要评估ADHD?

如何帮助患有ADHD的儿童青少年?

……

2021年5月31日,复旦大学附属儿科医院心理科创建主任、主任医师、中国心理学会注册督导师高鸿云,在静安区教师融合教育素养培训启动仪式上,做了题为《医教协同,促进ADHD儿童健康成长》的讲座,为教师和家长指点迷津。

(以下内容根据高鸿云现场讲座整理,有删减)

大咖说 | 高鸿云:孩子能专心看电视玩手机,注意力就没问题?到底是好动还是多动?

高鸿云做题为《医教协同,促进ADHD儿童健康成长》的讲座

尊敬的各位领导、老师:

下午好!

今天非常荣幸受邀来给大家分享关于患有ADHD孩子的一些专业内容。我作为一名临床医生,平时碰到了太多太多需要给予特殊关注的、需要专业的融合教育孩子,我希望在大家共同的努力下,让这些孩子能够更好地成长。

先给大家讲个故事:

小男,8岁,小学3年级。

从1年级开始上课注意力不能集中,易分心,一般只能认真听讲5分钟左右,但看电视玩手机时非常专注。上课插嘴,小动作多做作业拖拖拉拉,粗心大意,易丢三落四。

进入3年级后,问题逐渐加重,家庭作业每天家长盯着,还常常要做到10点钟左右,考试成绩也从中上降到中下。平时很喜欢和同学玩,但经常不守规则,不知危险,容易闯祸。无论老师批评还是家长打骂均无效,转眼又是老样子……

这个孩子到我们医院来进行检查、评估、诊断,最后我们给他下的诊断,就是ADHD,即注意缺陷多动障碍,也就是我们俗称的多动症。

ADHD到底是怎么回事?

关于多动症,很多人会觉得,多动是孩子的天性,但这是不对的。

我现在来跟大家分享一下目前学术界关于ADHD的理解。

一般来说,ADHD发病于孩子12岁之前,也就是说,在上小学的时候,孩子就已经出现问题了,如果小学完全没问题,到了中学才出现问题的,可能还不能叫多动症。

在儿童时期,ADHD是最常见的神经发育障碍。

多动症的特征是什么?

多动症有两大特征:一大特征是注意缺陷,注意力不集中;另外一大特征叫多动或冲动。刚才故事中的小男,两种情况都有,包括注意缺陷和多动冲动。一些小孩没有多动,只是注意缺陷,这在女孩子中容易多发,比如上课时坐得很端正,但一直在走神。

多动症在12岁之前的患病率在5%~8%之间,因调查或者诊断的标准不一样,会有差异,另外男孩的患病率明显比女孩要高。

超过2/3的病患存在至少一种共患病。什么是共患病?就是同时存在其他的疾病,其他的精神障碍、其他的行为障碍。比如情绪问题、自闭症、学习障碍等,常常就是ADHD的共患病。单纯的只患有ADHD的,没有其他共患病的,在患者里只占1/3。

ADHD会给孩子带来哪些危害?

我们通常想到的是影响孩子的学习,但事实上远远不止这些,不仅对孩子的学习造成危害,还影响孩子的自我评价,影响他的情绪,这些孩子还特别容易出现意外。随着年龄的增长,还会出现品行问题等。

对家庭来说,养育一个ADHD的孩子会非常辛苦,会影响到亲子关系、夫妻关系,整个家庭的氛围都会受到影响。

对学校来说,老师也会非常辛苦。

最终ADHD影响的是孩子的社会功能,他在社交、就业上都会出现问题,根据统计,ADHD病患的刑事犯罪比例也高于平均值。

ADHD的危害不是单方面的,而是多方面的、全方位的,所以非常需要我们重视这个问题。

ADHD对患者的持续影响

有些传统观点认为,这些孩子长大了就好了,特别是男孩子,小时候调皮一点没关系,现在科学研究发现,这样的想法是不对的。

ADHD在学龄前主要表现为行为问题,但到了学龄期,可能会增加学习障碍、社交恐惧、自卑等问题。到了青少年时期,行为问题会持续,还可能会出现学习成绩差、社交不良、自卑、抑郁、违法等品行问题及意外事故、吸烟等问题。

ADHD患者升入大学的比例很低,而在大学期间学习成绩不好,社交关系差、自卑、抑郁、意外事故等问题可能依旧存在,还可能会出现物质滥用等新问题。

在成人期除了社交、意外、物质滥用等问题,ADHD还可能会影响到职业成就、婚姻等。

由此可见,ADHD对一个孩子的影响是持续终身的,所以非常需要及早进行干预。

1/3患有ADHD的孩子在青春期痊愈

据统计,大概1/3的孩子会在青春期以后,大概在初二、初三或者高中阶段痊愈,就是我们通常说的,“这个孩子开窍了!”

还有2/3的患者症状会持续下去:1/3的患者到成人仍旧符合ADHD诊断,另外1/3虽然不符合ADHD诊断,但患者仍旧残留部分症状。

最近十几年国际上对成人ADHD的诊断和治疗非常热门,每次ADHD国际会议都会讨论成人ADHD的具体问题。比如经常被提到的路怒症成人,很可能就患有ADHD。

为什么会得ADHD?

ADHD的病因至今不明确,但已经证实ADHD是具有生物学改变的与多因素有关的神经发育障碍。

生物学改变,就是病理生理上有变化。

一般来说,男孩大脑发育成熟要比女孩晚一点,女孩大概在11岁到13岁的时候发育到峰值,男孩在13岁至15岁之间。

患有ADHD的孩子与普通孩子相比,部分大脑皮层的发育要落后两年以上。医学专家将正常孩子与ADHD患者的大脑核磁共振扫描结果进行对比,大脑的前额叶部分,就是负责管理认知、行为、情绪、计划的部分,ADHD患者的发育要落后于正常孩子。当然还有其他大量的研究,都表明ADHD是一种神经发育障碍。 

除了神经发育问题,还有多个因素会影响到孩子的注意力发育。

第一是先天因素,比如遗传因素、胚胎发育、围产期因素等。

多动症孩子的父母患有多动症的比例,会高于普通孩子的父母,遗传率大概在60%;胚胎发育问题是指,妈妈在怀孕期间出现营养不良、贫血、高血压、糖尿病等症状,都会影响胚胎发育;围产期因素是指难产、早产、新生儿黄疸等意外。

第二个是环境因素,包括物理因素和心理因素。

物理因素比如铅中毒或与其他有害物质接触、成长环境凌乱等,都会影响孩子注意力的发育。

心理因素即安全感,如果家庭的氛围一直是争争吵吵、打打闹闹,会影响到孩子的注意力发育,另外还有战争、贫穷等。

另外一个比较容易忽视的问题是躯体健康因素。

比如甲状腺疾病,甲亢或者甲减。我们在临床上也发现,患有ADHD的孩子患有过敏的也非常多。

睡眠障碍也是一部分原因,如果孩子晚上睡觉打呼噜,甚至睡眠时有呼吸暂停,造成睡眠缺氧,对注意力发育一定是有影响的。

另外还有一些感知运动障碍,比如视力不好、听力不好,那么注意力也会出现问题,有智力障碍的孩子,注意力的发育自然也会出现问题。

第四个是教育因素。

教育因素我觉得更加需要关注,因为教育因素相对其他因素更容易通过努力去改变。

在注意力发育的过程中,影响注意力发育的主要是两个极端,一种是过多刺激,一种是缺乏刺激。

过度刺激就是干扰性的,比如孩子的玩具过多,或者从小就把孩子当成大人一样不停地跟他说话,或者家里人很多,发出不同的指令让孩子没有方向。这样孩子没办法专注于一件事情,所以这个叫刺激过多。

另外一种是要求过高。之前有家长带孩子来看门诊,说自己一周岁的孩子不肯好好读书,一本绘本刚刚讲了两分钟就不听了。在座的老师都知道,这个其实是远远超出了孩子的自身能力的要求,对孩子注意力的培养是有反作用的。

另外一种是缺乏刺激,缺乏刺激也有两种情况,一种是对孩子过渡溺爱,比如隔代抚养,最经典的就是喂饭,孩子如果自己吃饭,他只有在非常专注时,饭才能送到嘴里。如果从一周岁开始训练自己吃饭,训练到6周岁,手眼协调就发育得非常好,上学之后读书写字基本没有问题。

隔代抚养还比较常见的就是抱着,走路练习较少,缺乏运动的刺激,注意力发展就会受到影响。

还有一种是忽视,家长不管孩子,孩子由于缺乏刺激,也会影响发育。

如何理解儿童青少年的ADHD?

如何理解儿童青少年的ADHD?是不是发生在每个孩子身上的ADHD都是一模一样的?事实上并不是这样。

ADHD是神经发育障碍造成的注意缺陷和多种冲动,他的行为能力与家庭或者社会的要求以及期待之间有差距。

同样程度的神经发育障碍,由于家庭或社会环境不同,表现的症状严重度或功能损害也不同,就是说,症状的严重程度不是固定的,不是定量,而是一个可变量。

反过来,同样症状表现或者功能损害,但由于家庭或者社会环境的不同,其神经发育的严重程度并不一定相同。

因此,儿童青少年的ADHD治疗,需要考量他所在家庭、社会环境系统。

如何看待患有ADHD的儿童青少年?

对这些孩子来说,首先需要用全人视角来看待。ADHD只是一种病,是孩子出现了问题,ADHD并不能完全代表这孩子。这个孩子也期待被认可,渴望成长,但ADHD成为阻碍他的困难,因此他们需要更多的帮助。

对于这些孩子来说,资源与困难并存,他们更容易受环境影响。我在看门诊时,会问每个来看病的孩子有什么优点,或者问家长孩子有什么优点。90%的孩子会回答没有,家长一般会回答有的,但具体是什么优点大部分家长却又说不出来。偶有能说出孩子优点的家长,我再反馈给孩子时,孩子却很茫然。其实这些孩子都是有优点的,但因为ADHD导致被关注困难更多,他经常会认为自己不是一个好孩子。

另外一点就是,我们现在的教学教育的评价体系并不适合患有ADHD的孩子,他们非常需要一个适合他们的评价体系。

所以,帮助这些孩子,先从相信他是一个好孩子开始!

儿童ADHD的常规诊断

医生如何评估诊断ADHD呢?一般家长带孩子来医院,医生首先要收集病史,就是了解一下孩子在学校、在家里的表现,了解孩子的生活环境。

接下来医生通过直接观察孩子和家长在诊室里的表现,如行为表现、亲子交流、情绪等情况,再通过智力测验、注意力测验以及其他一些量表进行评估,另外还要做必要的体检比如血常规、脑电图等,根据每个孩子的情况,不是每个孩子要做的项目也不一样。

最后是对照诊断标准来给孩子做出诊断,排除ADHD或者确认ADHD。

我们现在使用比较多的是美国的DSM(美国《精神疾病诊断与统计手册》)第5版的ADHD诊断标准。

第一条判断标准是,孩子在12岁之前就出现了注意力缺陷或多动冲动的症状,这些症状至少要持续存在6个月。

注意力缺陷症状一共有9条:

经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或犯粗心大意的错误

经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中

经常在与他人谈话时显得心不在焉、似听非听

经常不能按要求完成作业、家务及工作任务

经常难以有条理地安排任务和活动

经常不愿或回避进行需要持续动脑筋的任务

经常丢失学习和活动的必需品

经常因外界刺激而容易分心

经常在日常生活中健忘

注意力缺陷的诊断,需要满足这9条其中的6条。

再来看ADHD的多动与冲动表现,也是9条:

经常坐立不安,手脚不停地拍打、扭动

经常在应该坐着的时候离开座位

经常在不适宜的场合中跑来跑去、爬上爬下

经常很难安静地参加游戏或课余活动

经常一刻不停地活动、尤如被马达驱动一样

经常讲话过多、喋喋不休

经常在问题尚未问完时就抢着回答

经常难以耐心等候

经常打断或侵扰别人

多动与冲动的诊断,同样需要满足9条中的6条。

在进行ADHD诊断时,还要考虑注意力障碍和多动冲动发生的场所,如果发生在两个或更多的场合,比如在家里、学校、工作中,与朋友或亲戚和互动中,在其他活动中都存在这些问题,并有明确的证据表明这些症状干扰或降低了他的社交、学业或者职业功能的质量。

要注意的是,这里所说的功能降低,不是单单指学习成绩,有些智商比较高的孩子,他的学习成绩可能要到中学才会下降,但ADHD会对孩子的行为造成很大的影响,不要把成绩作为唯一的标准。

最后,还需要其他导致症状的原因,才能做出ADHD的诊断。

能专心看电视玩手机,注意力就没问题?

再回到最开始讲到的小男,他看电视没问题、玩手机没问题,注意力非常集中,但为什么被诊断为多动症,为什么说他的注意力有问题呢?

这里给大家做个解释。注意力分为两种,一种叫有意注意,也叫主动注意;一种叫无意注意,也叫被动注意。

什么是有意注意或者主动注意呢?就是今天我要上课、我要写作业,我是有要求、有动机的。

上课时,突然传来一阵爆炸声,同学就往窗外看发生了什么,但这个不是你想要做的事情,这个就是被动注意,也就是无意注意。

有意注意是后天慢慢培养出来的、慢慢发育起来的。但无意注意,比如这种突然的声响,刚刚出生的小孩子也会被吸引,是天生就有的。这也是为什么幼儿园、小学低年级的老师上课要有趣,但大学里的老师就可以专注于知识本身,这是因为大学生的注意力已经发育成熟。

对于患有ADHD的孩子来说,他的主动注意是有缺陷的,所以他上课听不进去,但看电视、玩手机更吸引眼球,这个不需要发育就能够做到。因此,如果一个孩子看电视很专注、玩手机很专注,并不能说他的注意力发育就是好的。

多动不等于好动

接下来再说好动和多动。很多人不服气,好动是孩子的天性,为什么要把孩子的好动说成是多动?

好动是什么?好动是有目的性的,我喜欢玩这个,那我就玩这个、我就动这个,喜欢卡通,可能上课就在下面悄悄地画卡通画、看卡通书。

而多动多数是没有目的性的,走过路过不要错过,上课时拉书包带、切橡皮、摇椅子等等,没有意义、没有目的。其次,多动不分场合,而好动的孩子会区分场景是否适合。另外,多动是屡教不改的,可能老师刚刚动之以情、晓之以理,他痛哭流涕、一心悔改,但一转眼就是老样子。

好动是孩子的天性,但多动是孩子的毛病。

儿童青少年出现哪些行为需要评估ADHD?

如何在早期发现孩子患有ADHD,早期让他们得到评估、明确诊断、早期干预呢?有这样一些行为线索:

学龄前儿童:过分喧闹和捣乱,惹人麻烦;明显的攻击行为,经常惹祸;无法接受幼儿园教育。

学龄期儿童:注意力难以集中;粗心大意,作业拖拉;好动;好发脾气、行为冲动、自我控制力差;伙伴关系不良;学习成绩不佳;对抗不服从、品行问题。

青少年:自己感到难以集中注意力;学习成绩下降、厌学;做事不考虑后果,经常和父母顶嘴、与老师争执,很容易冲动、发脾气。

科学规范地治疗ADHD

ADHD不是中国人特有的病,全世界各种民族、各种社会阶层、各种经济状况下都会有这个问题的存在,治疗需要综合治疗、个性化治疗、长期治疗。

首先是对父母的培训,另外还要接受药物的治疗。药物治疗主要针对中重度多动症、非药物治疗无效或效果不佳。药物治疗主要用来改善注意力,增加自控,促进功能改善。药物治疗疗程因人而异,不能看别人的孩子吃了之后效果好,就拿来给自己孩子吃,药物治疗推荐至少1年以上,原则上需要每天持续服药。

服药也要按医嘱服。一般是每周或者两周一次随访,治疗方案稳定以后,一个月一次配药,但最多三个月就要再次复诊,保证疗效,也是监控不良反应。

此外还包括心理行为质量、技能训练、教育支持、其他非药物治疗等治疗手段。

儿童青少年的ADHD行为管理策略

如何对患有ADHD的儿童青少年进行管理,怎么样才能帮助到这些孩子,这里也跟大家分享一些经验。

关系比方法重要,信任和共情是构建良好关系的基础。

座位安排减少干扰,靠近老师,便于及时悄悄提醒。小心维护儿童自尊,忽略非干扰性问题行为。具体座位,我认为第一排比最后一排好,如果孩子走神,摸摸他的头,马上就拉回来了;如果在最后一排,老师就要增加动作幅度,提醒可能就会变成批评。

对于患有ADHD是孩子,发布简单指令可行,目标单一明确,先易后难,逐个解决问题行为。分割暂时达不到的目标。比如写字,提醒他不要出格,这个就是简单指令,比提醒他认真写要明确。

关注优点,创造发挥长处的机会,增强自信。有时候可能找不到这个孩子的优点,那么就给他找点活干,帮老师送本子,关电脑等等,他都会很高兴。

建立明确奖惩规则,公开及时表扬奖励,尽量个别批评。比如奖励是用小红花,表现不好,就把小红花都拿掉吗?不建议这样,一旦小红花都被拿光,那孩子也不跟你玩了,惩罚要换一种方式。

注意力训练怎么做?有效吗?

很多家长对注意力训练特别感兴趣,但大家不要对注意力训练抱有太大的期待,注意力训练要细水长流,绝对不是三五个月、一年半载就能起效的。所以我建议不要把大量的时间去放到注意力训练上,不如利用这个时间把功课做好,其余的时间进行娱乐。

那么该怎么做呢?

第一叫兴趣引导,就如果把训练当成玩,孩子就愿意了。

第二个要切合发展能力,弹钢琴、练书法、下围棋这些确实很好,但除非这个孩子有能力,否则就是要求过高。

第三要以动制动。以前还有静坐练习,以静制动,孩子静坐很好,但坐在那里其实是在乱想,注意力反而练得不集中了。注意力练习要以动制动,因为在运动的时候一定要专注,不然动作就走样,一走样就暴露了。

第四是快乐坚持,只有快乐才能坚持下去。

进行注意力训练时,可以各个感官进行独立训练。也可以进行一些自我控制型的运动训练。

最后我想跟大家说的是,患有ADHD的儿童青少年,他的健康成长非常需要家校协同、医教协同,需要你我他的共同努力。

图片由静安区教育局提供

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